Spending review: sanità e spese (1)

Da Panorama.it

Sanità e spese: fuoricontrollo 3,4 miliardi

Continua il viaggio di Panorama nella giungla degli acquisti di beni e servizi da parte dello Stato. Dove mancano le verifiche su chi rispetta le regole

di Stefano Caviglia , Maria Pirro, 18 nov 2013

Lo stent coronarico è un tubicino metallico che si impianta ai malati di cuore per correggere un difetto nel flusso sanguigno. Un oggetto complesso e costoso, ma in fondo abbastanza comune nell’epoca in cui viviamo, il cui valore dovrebbe essere relativamente uniforme in tutti i paesi con un avanzato livello di benessere e un’economia di mercato. Non in Italia, dove il suo prezzo subisce oscillazioni clamorose fra una regione e l’altra: 760 euro in Liguria, 448 in Toscana, 850 in Piemonte e 950 in Campania. Si parla, beninteso, dello stesso modello, lo Xience Prime. È ciò che Panorama ha accertato in questi giorni grazie a una lunga e complessa ricerca sul campo.
Basterebbe questo a dare un’idea del caos che regna nella spesa, sanitaria e non, della pubblica amministrazione. Un museo degli orrori che ha nel capitolo degli acquisti la sua botola segreta, così protetta dalla scarsità di dati pubblici che il nuovo commissario della spending review, Carlo Cottarelli, farà fatica persino ad aprirla. Gli scostamenti nei prezzi delle protesi o dei farmaci acquistati dalle asl in giro per l’Italia sono stati denunciati tante volte, alla ricerca di un meccanismo che possa mettere un freno ai comportamenti scorretti, e qualche piccolo passo avanti è stato compiuto negli ultimi anni con la stretta sulla spesa sanitaria delle regioni. Eppure, a quanto risulta a Panorama, ben 3,4 miliardi di euro di bandi per l’acquisto di farmaci sono effettuati al di fuori dei circuiti della Consip, la società delegata agli acquisti della pubblica amministrazione. Ma è difficile ottenere risultati (che non siano il puro e semplice abbattimento del livello dei servizi) fintanto che si continua a intervenire in modo episodico e senza la giusta attenzione al comportamento dei singoli.
Quanto sia complicata la situazione lo dice un report di ricerca del 2012 intitolato «Supporto per gli acquisti di tecnologie sanitarie e monitoraggio prezzi», preparato dalla Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali), secondo cui gare e offerte tecnico-economiche sono «estremamente variabili e disomogenee»; ma anche il confronto di macchinari identici, della stessa marca, è questo il paradosso, risulta complesso perché «annegati» (nel report è scritto proprio così) «nella quotazione di insieme più o meno omogenea». Quel che manca, insomma, è la «trasparenza sul mix di elementi forniti».
Stando così le cose, non c’è da sorprendersi se le diverse amministrazioni sparse sul territorio continuano a comportarsi in modo disomogeneo. Un tentativo di portarle su un’unica strada è stato fatto (sotto la spinta della drammatica necessità di ridurre la spesa) dall’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, con il varo nel luglio del 2012 dei «prezzi di riferimento». È un termine di cui vale la pena di spiegare l’origine. Dopo aver scoperto differenze di prezzo da far saltare sulla sedia, l’autorità ha individuato, per via statistica, il decimo prezzo migliore nell’acquisto di beni e servizi, considerando il totale del campione uguale a 100. Quel livello è stato fissato come il prezzo di riferimento. E poiché le necessità di risparmio dello Stato erano in quel momento particolarmente impellenti, si è stabilito che in nessun caso poteva essere superato di più del 20 per cento, pena la decadenza e la rinegoziazione dei contratti.
In un primo momento questa norma ebbe l’effetto di una rivoluzione, mettendo in subbuglio l’intera sanità. Ma poi le aziende sono passate al contrattacco, con una serie di ricorsi al Tar del Lazio che hanno messo in luce le carenze con cui quei prezzi erano stati fissati, per l’intera categoria dei «dispositivi medici» (ossia i prodotti materiali) e per un certo numero di farmaci: troppe le differenze tra esemplari classificati come appartenenti a un’unica voce e troppo esiguo il campione dell’indagine statistica. Il tar ha dato ragione ai ricorrenti e i prezzi di riferimento hanno perso il loro carattere di limite obbligatorio. «Mantengono la validità di valori di riferimento quali strumenti di programmazione e razionalizzazione della spesa» è scritto malinconicamente al piede della tabella pubblicata sul sito dell’autorità.
Del resto, anche là dove il prezzo di riferimento resta obbligatorio, ossia in tutte le altre categorie (dal prezzo di una parte dei farmaci a quello degli zoccoli per gli infermieri), la sua efficacia reale resta da dimostrare. A chi spetta di verificare il comportamento delle asl ed eventualmente sanzionare gli inadempienti? Non all’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici, che non sa neppure se le amministrazioni osservino i limiti che essa stessa ha stabilito. Una classifica di buoni e cattivi, relativamente agli acquisti, si può provare a stilare solo sulla base del campione statistico utilizzato dall’autorità, e comunque non oltre la metà del 2012, quando è stata effettuata la raccolta di dati per fissare i prezzi di riferimento.
Con questi limiti si può dire che il Veneto, l’Abruzzo e il Piemonte pagano i farmaci senza brevetto sensibilmente meno della media italiana, mentre la Puglia, il Lazio, la Basilicata e l’Umbria sono quelle che spendono di più. La Asl di Bari sembra una delle più spendaccione, insieme con Pescara, Olbia, Taranto, e con la centrale acquisti del Lazio; i migliori risulterebbero invece l’Ente per i servizi tecnico amministrativi dell’area vasta centro, in Toscana, la Società di committenza della Regione Piemonte, la Regione Veneto, l’Azienda ospedaliera polo universitario Luigi Sacco di Milano, l’Azienda sanitaria locale numero 2 di Lanciano-Vasto-Chieti.
Anche se è bene sottolineare che si tratta di indicazioni parziali (la Campania per esempio non è considerata solo perché su di essa non c’è un numero di osservazioni sufficiente), basate su un campione ristretto e che in ogni caso si riferiscono al periodo precedente alla metà del 2012. Come si siano comportate le varie stazioni appaltanti da allora a oggi non è dato sapere.
Le regioni sottoposte a piani di rientro sono sotto la vigilanza del governo, ma i controlli riguardano in genere il livello complessivo dei conti, più che il prezzo a cui vengono effettuati i singoli acquisti. Non resta dunque che sperare nella magistratura contabile. Dovrà essere la Corte dei conti a sanzionare chi sfora. Qualche indicazione si può però avere nel frattempo sui comportamenti generali delle diverse regioni. Sui ritardi dei pagamenti, per esempio, che sono uno dei fattori determinanti nel far lievitare i prezzi delle forniture. Se in Lombardia si attestano intorno ai 100 giorni, in Campania sono in media di 570, in Molise di 886 e in Calabria arrivano a 960. Come stupirsi se i prezzi di acquisto alla fine sono diversi?
Un ruolo importante nell’opera di razionalizzazione della spesa, non solo in ambito sanitario, spetterebbe alla Consip, la centrale da cui dovrebbero passare gli acquisti di tutta la pubblica amministrazione. Ma anche qui non c’è da stare allegri, dal momento che non sono poche le amministrazioni che, per un motivo o per l’altro, si sottraggono alle gare e alle procedure Consip. Nel periodo fra il 30 ottobre 2012 e l’11 febbraio 2013, per esempio, l’azienda sanitaria provinciale di Catania ha effettuato autonomamente bandi di acquisto di farmaci per oltre 2 miliardi di euro. Una cifra enorme, spezzettata in centinaia di lotti assegnati al di fuori dalle regole della legislazione vigente (che in alternativa alla Consip prevede l’utilizzo delle piattaforme delle centrali di acquisto territoriali).
L’enormità dell’importo fa di Catania un caso limite (non necessariamente sinonimo di illegalità, beninteso), ma ci sono moltissime altre amministrazioni che scavalcano abitualmente la centrale nazionale per le esigenze più disparate. L’Azienda ospedaliera Brotzu di Cagliari ha bandito alla fine del 2012 un appalto da 5 milioni per l’energia elettrica e nello stesso settore il Consorzio interuniversitario Cineca (che riunisce atenei di tutta Italia) ha dato vita a un appalto di 6,2 milioni. Sono solo due esempi. La legge stabilisce che là dove esista una convenzione Consip (e nell’energia c’è, come nel gas, nei carburanti, nel combustibile da riscaldamento e nella telefonia) è legittimo fare da sé, ma solo a patto di spuntare un prezzo migliore. Le amministrazioni che hanno ignorato le convenzioni Consip lo avranno fatto?